신대체요법, CRT - AKI

1. 신장 (kidney)의 기능

1) 배설기관: 대사산물 및 독소제거, 요소, 요산, 크레아티닌, 약물

2) 생체 항상성 유지: 체내 수분량과 삼투압, 전해질, 산 염기 항상성 유지 (HCO3의 농도를 26~28 mEq/L로 유지하여 혈장 pH를 7.4로 유지)

3) 내분비 기관: 혈압 유지(레닌 - 안지오텐신- 알도스테론 체계), 빈혈 교정, 칼슘과 인 대사와 관련된 호르몬 활성화

                      비타민D의 활성화, 적혈구형성인자의 생성, 인슐린의 분해, 프로스타글란딘의 합성

 

2. 신장이 손장 될 시: 소변이 잘 안 나오면서, 몸이 붓거나, 피로, 고혈압 발생 가능, 빈혈 악화 가능성이 있음

신장 기능 손상이 의심될 때 기본적인 검사: 혈액검사와 소변검사

 

1) 신장 기능 평가를 위한 혈액검사: BUN (혈중요소질소), Cr(크레아티닌)

(1) BUN: 신장 이외의 장기변화의 영향을 많이 받고 세뇨관에서 재흡수되는 등의 특성이 있음

(2) Cr (크레아티닌): 근육 단백질 대사의 부산물,  신장 이외의 영향을 거의 받지 않아 신장 기능을 평가하는데 가장 좋은 지표로 사용됨

(3) 사구체 여과율: 신장 기능을 가장 잘 반영하는 지표, 신장이 일정시간 동안 물질을 제거할 수 있는 혈장량

  정상 사구체 여과율: 90~120ml/min

(4) CrCl: 24시간 동안 소변을 모아 Creatinine clearance 계산

(5) eGFR: creatinine만으로 GRF을 추정

 

3. 급성콩팥기능상실 (AKI, acute kidney injury)

1) 사구체여과율의 저하로 인해 신장 기능이 부분 또는 완전히 손상된 상태

2) 급성 신기능 저하가 특직정 (48시간 이내)

3) 질소혈증이 진행되고 크레아티닌 상승

4) 핍뇨와 연관되어 시간 또는 날마다 BUN, 크레아티닌, 칼륨상승을 동반하거나 그렇지 않은 핍뇨로 진행

5) 대부분 비가역적

 

4. AKI의 원인

1) 신전성 (prerenal): 혈액량 감소 (출혈, 탈수, 화상, 구토 및 설사), 유효혈장 용적 감소 (신증후군, 패혈증, 쇽, 간경화), 심박출량의 감소 (심인성 쇽, 울혈성 심부전, 부정맥), 신혈관 폐쇄 등으로 인한 급성 신부전

2) 신성 (renal): 신장 내 혈관, 사구체, 세뇨관, 간질 등의 손상에 의한 것으로 신사구체 및 미세혈관 질환, 급성 세뇨관 괴사, 급성 간질성 신염

3) 신후성(post renal): 요관 폐쇄, 방광경부폐쇄, 요도폐쇄 등의 원인

 

5. AKI의 증상

1) 소변 생성의 변화

1) 핍뇨기, 무뇨기: 소변량 400mg/day, 이하로 감소 (8~15일)

- 눈꺼풀 부종, 울혈성 심부전, 폐부종, 호흡곤란

2) 이뇨기: 손상된 네프론의 치유 시작 (완전한 치유 의미 X),

- 소변 배출량 증가, 노폐물의 배출을 비효과적 -> BUN, Cr 상승, 최대 4~5L/day의 요배설 -> 빈맥, 구강 점막 건조, 탈수

3) 회복기

-대부분의 신장 기능이 정상으로 회복 (요농축능력 안정), BUN 안정

 

6. AKI의 영향

1) 나트륨불균형

혈중 Na 130 mEq/L이하: 따뜻하고 습하며 홍조를 띤 피부, 뇌부종, 의식변화

2) 고칼륨 혈증

혈중 K 5.5 mEq/L이상: 7 mEq/L 이상 시 QRS 군이 넓어지거나 T파가 높아지고 서맥, 심정지 발생

3) 대사산증: 의식변화, 쿠스마울 호흡

4) 대사노폐물과 수분의 배출장애: 수분 축적으로 고혈압, 말초부종, 폐부종, 질소혈증

 

7. AKI의 진단

1) 병력청취: 신독성 약제 복용 여부, 고혈압, 당뇨 등 기존의 신장 장애를 의심할  소견이나 병력, 혈압의 급격한 변화가 있었는지, 신전성이나 신후성 신부전의 가능성이 있는지, 가족력 여부

2) 요검사: 전신성, 후신성의 경우 정상소견, 신성의 적혈구 원주, 백혈구 원주, 진흙양갈색 과립원주, 호산군증

3) 요지수 (급성신부전 원인 감별에 도움)

4) 혈액검사 (전해질, 혈청 요소 질소, 크레아티닌, 산성도)

5) 신장 초음파, 이중도플러 초음파 검사 (신장의 크기와 모양, 혈류 모양, 신관류 평가)

8. AKI 치료

1) 보존적 요법

(1) 수액의 공급으로 정상 체액량 유지

(2) 핍뇨의 경우 비핍뇨 상태로의 전환노력

(3) 하루에 최소 100g의 탄수화물, 0.6~1.4g/kg의 단백질 및 3035kcal/kg의 칼로리 등 적절한 영양공급으로 단백합성 극대화

(4) 비타민과 무기질 및 미량 원소 상실 방지

(5) 약제의 용량 조절 및 신독성 초래 약제 금지

 

2) 약물 요법

(1) furosemide: 혈관 확장 작용, 핍뇨성 급성 신부전을 비핍뇨성으로 전환

(2) 저용량 dopamine: 선택적인 신세동맥 확장효과로 신혈류를 증가시켜 Na 배설과 소변량 증가, 임상연구에서 확실한 효과는 입증되지 x

(3) calcium chnnel blocker: 신혈관 확장 효과를 이용해 조영제 등에 의한 신혈관수축 예방에 사용가능, 대부분의 급성 신부전에서는 혈압저하에 의한 신혈류 감소 등의 부작용으로 사용하지 않음

(4) mannitol: 이뇨효과로 압궤손상에 의한 myoglobinuria와 연관된 경우 도움

 

3. RRT (renal replacement therapy), 신대체요법

1) 복막투석 (PD)

2) 혈액투석 (HD)

3) 지속적 신대체요법 (CRRT)

4) 신장이식

 

 

9. AKI 간호

1) 체액과 전해질 불균형을 모니터링하고 교정

2) 호흡기계상태를 사정하고 산소화를 모니터링

3) EKG 모니터링을 시작하고 부정맥 관찰,

4) Intake를 조절하고 I/O 측정

5) Hb, HCT 수치 monitoring 필요시 수혈

 

 

 

 

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내가 포스팅하고 싶었던 건 FMC 모델의 CRRT Priming 방법인데...

그러기 위해서는 CRRT가 무엇인지부터 알아야 하고,,,

또 그러기 위해서는 신장이 어떤 역할을 하는지를 알아야 하고...

 

난 언제쯤 CRRT Priming 법을  포스팅할 수 있을까...

 

그래도 좋았다~