CAD, 관상동맥질환 - MI, 심근경색의 치료

2. MI 심근경색의 치료

1) 약물치료

(1) NTG

(2) heparin 

(3) morphine

(4) B- blocker

(5) Statin

(6) ACEI (Angiotensin conserting enzyme inhibitor)

2) 재관류 치료

3) 수술 치료

 

 

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1) 약물치료

(1) NTG (nitroglycerin), 혈관 확장제

- 흉통시 0.6mg씩 3회까지 5분 간격으로 설하투약 가능함

- 흉부 불편감을 감소시키거나 없앨 뿐만 아니라 NTG는 전부하를 감소 -> 심근 산소 요구량을 줄이고, 관상동맥 or 연관 혈관을 확장시켜 심근산소 공급을 증가시킴

- sBP가 낮거나 (<90mmHg) or RV infaction이 의심되는 환자에게는 피해야 함

- 24시간 이내 PDE inhibitor (ex) sodiun= nitroprusside)를 복용한 자는 투약 금기 (nitrate의 저혈압 효과를 강하게 함)

- Nitrate에 대한 갑작스러운 저혈압은 atropine IV로 투약!

 

-효능, 효과: 수술 전 후의 혈압조절: 심혈관계 수술 중과 수술 후 심근허혈의 치료

, 급성 심근경색에  수반되는 울혈성 심부전, 협심증(불안정형 협심증 or 질산염 설하정 및 B- 차단제로 치료되지 않는 협심증)

- 용법: 5% DW 250ml c NTG 100mg (0.4mg/ml), 보통 2mg/hr start 하며 2mg/hr 씩 증감량!! (BP 높은 경우 4mg/hr로 start 하는 경우도 있음)

- 부작용: 때때로 빈맥, 부정맥, 심계항진, 급격한 저혈압, 심박출량 저하, headache

 

(headache 발생 시 주치의에게 noti 하여 NTG 감량 or stop 여부 확인 필요)

 

(2) heparin, 항응고약물

- troponin 수치가 상승되어 있는 ACD 환자에서, 특히 조기 관상동맥 재관류술이 고려되고 있다면 아스피린 및 저분자량 헤파린을 병행해야 함

- 출혈 경향성이 높아! aPTT target을 보며 증감량하는 것이 중요함

-대부분 60~80 sec target으로 100 unit 씩 증감랑함

- aPTT 100 sec 이상일 때 2시간 동안 stop 한 후 100 unit 감량한 용량으로 start

sheeth를 제거 시에도 aPTT f/u을 한 후 40 sec 미만이면 제거함 (aPTT sec 감소하는 추이는 우리 선생님이 말씀해 주셨는데!! 몇 시간 뒤면 얼마만큼 감소한다고!! ㅎㅎ...)

 

-효능, 효과: 혈전증의 예방, 수술 후 혈전증 및 폐색전증의 예방 및 치료, A fib의 예방 및 치료

- 용법: 5% DW 250ml c heparin 25000 unit (100 unit/ml)

IV bolus dose: 60~70 unit/kg (max 4000 unit bolus)

IV infusing dose 12~15 unit/kg/hr (max 1000 unit/hr)

- 부작용: 소화기관 출혈, 뇌출혈, 비출혈, 드물게 혈소판 감소증

 

저분자량헤파린 (S.C)

: 분자량이 2000~30000으로 피하주사 후에도 거의 완전히 흡수되고, 반감기가 길어 하루 1~2회 피하투야로도 항응고효과가 지속적이고, 용량, 효과가 예측 가능하지만 heparin 보다 고가다

종류: enoxaparin (conoxan, 60mg,/ 0.6ml), dalteparin (fragmin 10000 unit/0,4ml)

 

(3) morphine (10mg/1ml), 아편알칼로이드계 진통제

-효능, 효과: 심한 통증의 완화, 심한 기침발작의 진정, 전신마취의 보조

-용법: 성인 1회 5~10mg을 피하주사하고, 전신마취의 보조목적으로 정맥주사도 가능하나 천천히 투여하며, 심한 통증의 완화 목적으로 점적 정맥 주사 가능

-부작용: 의존성, 호흡억제, 호흡억제로 인한 두부손상과 두개내압상승, 두통, 혈압저하 shock

 

(4) B- blolcker

:HR, BP, 심근 수축력 감소를 통해 심근의 산소 소모를 감소시킨다

특별한 금기 사항이 없으면 관상동맥질환자에서 첫 번째 치료로 고려!!

금기: 천식, COPD, 심한 LV 기능 장애, 수축장애로 인한 CHF, 서맥성 부정맥, 저혈압

 

ex) Dilatrend, concor, labeterol (betasin), nebivolol (네비스톨)

 

 

(5) Statin

:LDL 콜레스테롤 수치를 감소시켜 심혈관 질환의 원인을 줄여줌

(LDL cholesterol 100mg/dL target 유지)

 

(6) ACEI (angiotensin conserting enzyme inhibitor)

: MI 이후 사망률과 재경색의 위험을 줄여줌

: 좌심실 비대를 줄이고, 심실 기능을 개선하며, 항혈전 및 내막 효과 예상

:MI 이후 24시간 내에 투여, 전벽 경색이나 폐울혈, EF 40% 미만이며, 저혈압이 없을 때 사용함

 

ex) acertil, capril

 

** ARB와 ACEI는 성분은 다르나, 효과는 같다. 그래서 두 개를 병용해서 쓰지 않고 둘 중에 하나만 쓴다!

* CCB는 우선적으로 쓰는 약은 아니다! b blocker를 사용하지 못하는 사람에게 second로 고려되는 약이다

HF 환자는 BP 가 높아도 Nicardipie (perdipine) 약은 우선적으로 쓰지 않는다!

 

 

* 위의 약들은 심장 관련 약물로 많이 볼 수 있다.!

표에는 없지만 심장 관련 약물 2가지만 더 소개하자면

(HF약인 Procoran, ivabrandine)

SA node blocker, 베타차단제를 사용할 수 없는 자아게 사용

혈압이 낮은 환자에게 HR 낮출 수 있음

a fib 인 자는 사용 금기

 

엔트레스토정 (varsartan+ sacubitril) = ACEI + ARB

: 네프릴리신이라는 효소를 억제하고, 심장의 보호적인 신경호르몬 체계를 향상, 

HF로 인한 사망률 or 재입원율 감소 ))

 

2) 재관류 치료

(1) 혈전용해술(thrombolysis)

primary PCI를 120분 이내에 시행할 수 없는 병원에서 허혈 증상 시작 12시간 이내인 STEMI  환자에게 PCI 할 수 없는 상황이라면 30분 이내에 혈전용해술을 시행한다.

증상 발현이 12~24시간 이내인 경우에도 허혈이 진행된다는 증거가 있고, 혈류역학적으로 불안정하거나 심근의 넓은 영역이 손상받았을  가능성이 큰 경우에는 고려할 수 있음

투여목표 시간: 환자 병원 도착 30분 이내에 투여

일부 예외상황을 제외하고 ST depressing 환자에게는 혈전 용해제를 투여하면 안 된다

 

적응증	1.급성 심근경색으로 인한 흉통이 지속되는 상태 2.심전도 상 2개 이상의 연속된 lead 에서 ST elevation 상승 소견 확인 3.흉통 발생 이후 경과시간이 짧을수록 (가능한 6시간 내) 좋음 4.환자 연령이 75세 이하인 경우 효과 더 큼.
절대적 금기증	1.기간에 상관없는 뇌출혈의 과거력 2.최근 1년 이내에 뇌경색 3.심근경색의 급성기 동안 심한 고혈압 (sBP 180mmHg 이상, dBP 110mmHg 이상) 4.대동맥 박리가 의심되는 경우 5.내부 출혈이 있는 경우
합병증	1. 뇌출혈 (0.5~0.9% 발생).
혈전 용해술 시행 후에도 PCI 시행해야 하는 경우	1.혈전용해제 투여 90분 후에도 흉통, ST elevation 지속되어 재 관류에 실패하였을 경우 2.Chest pain 재발하거나 ST 재상승 소견 등 재발성 허혈의 증거가 있을 경우

혈전용해제 종류: urokinase, streptokinase, alteplase, tenecteplase(메텔라제 주), abximab (클로티냅주)

 

(2) PCI, 일차적 경피적 관상동맥 중재술 (Primary percutaneous intervention)

- 적응증: 흉통 발생 후 12시간 이내인 경우,   2시간 이후라도 심근 허혈에 의한 증상이 지속되는 경우, 심인성 쇼크 (Cardiogenic shock) 상태의 75세 미만의 환자에서 흉통 발현,  36시간 이내이고 심인성 쇼크가 발생한 지 18시간 이내인 경우

 

- PCI 시술 전 후 간호

: 1. 동의서 (심도자술 및 경피적 심혈관 중재술) – 비급여 동의서 포함.

     - 비급여 동의서 포함 (IVUS, 천자부위 지혈기구)

     - 주치의가 직접 설명 후 환자/보호자에게 받는다.

     - 동의서의 시술 예정일과 실제 시술일이 일치해야 한다.

2. 담당 교수님과 Schedule 확인 (오전/오후) 후 오더 수행에서 검사예약.

3. Lt arm 20G 이상 IV route 확보 (Rt arm 가능하나 IV setting 시에 extension line 연결)

4. 8 hrsNPO (식이변경 시행) – 오전일 경우 MN NPO, 오후일 경우 아침식사 반절만

 

5. 조영제 Allergy 여부 확인.

6. 투약 확인 - Metformin은 조영제 투여 시 금기,  - Warfarin 등 항응고제는 수일 전부터 중단하고 PT확인)

7. N/S 1L 10 gtt/min hydration start (Dye 가 Renal failure 유발) – 1L hydration

8. P.O loading 여부 확인 후 시행.  평소 Medication 하고 있던 경우 loading Skip 하는 경우도 있다.

9. 양쪽 Dorsalis pulsation 확인.  Doppler 이용하여 확인 후 표시.

10. 검사 직전 Voiding 하도록 격려 (Foley catheter 유지하고 있는 경우 제외

 

dorsalis pulsatoin

11. best care로 침습적 수술/시술 확인 점검표 작성!  

12. 출발 직전 환자 팔찌 착용 여부 재확인.

 

- 시술 중

-ECG, 혈역학적 모니터링, 의식상태, 흉통, 빈혈 관찰  두드러기, 홍조, 오심, 후두경련 등 조영제 알러지, 민감 반응 관찰, 최초의 헤파린 주사 후 ACT 검사 실시하여   250 – 300sec 유지

- 시술 후

의식 사정, 뇌 허혈, 뇌출혈 증세 확인 심근 허혈과 관련된 증상 모니터링 (EKG, 심음과 호흡음 등)   말초피부색, 체온, 맥박으로 순환 정도 평가  

Onestage PCI 시행한 경우 6 hrs, 12 hrs, 24 hrs post Cardiac enzyme lab f/u

혈전 형성 방지를 위한 Aspirin, clopidogrel 투약

다른 검사 계획 없을 시 경구 수분 섭취 격려, Diet start.

요골 동맥 시술 시 6시간 후 Radiostop 제거. Gauze 12시간가량시간 가량 유지

대퇴 동맥 시술 시 Sheath remove 여부 주치의 확인

Femoral sheath 유지하고 있는 동안 다리는 곧게 유지하고 45도 이하로 침대 머리 유지

Femoral sheath Remove 할 경우 aPTT F/U 하여 40sec 미만일 경우 Syvec 이용하여 지혈.

Syvec apply 하여 Hand compression 시행 후

Roll, Sand bag apply 하여 3 hrs ABR. 이후 해제.

3) 수술 치료

CABG, coronary artery bypass graft surgery, 관상동맥우회술

: 관상동맥성형술이 여의치 않은 경우 or PCI 합병증이 있을 때 시행하는 수술

협착된 관상동맥 원위부에 내유동맥, 요골동맥, 복재정맥, 위대망동맥, 하복벽동맥 이용하여 혈류를 우회하여 혈액을 공급해 주는 방법

 

(1) 적응증

1. 좌측 주관상 동맥에 60% 이상의 협착을 보이는 경우            

2. 좌우 관상동맥의 주가지인 3개의 혈관이 70% 이상 협착된 경우

3. 중등도 이상의 협심증, 심근 허혈이 유발되는 경우

 

(2) 주요 혈관

-내재동맥 mammary artery

우회술에서 가장 흔히 사용되는 동맥

동맥의 기시부(쇄골하 동맥)의 왼쪽에 붙어있음

흉골로부터 박리하여 협착된 관상동맥 원위부에 문합

10년 후의 장기적 개방률은 90%

동맥의 길이가 짧고 수술시간 길며 고도의 술기 요구

- 복재정맥 Saphenous vein

다리에서 복재정맥을 절제하여 원위부는 대동맥에 이식

근위부는 협착된 관상동맥의 원위부에 이식

이와 같이 복재정맥의 상하를 바꾸어 이식하여야만 복재정맥 내 판막이 혈류의 흐름을 방해하지 않음

수술 후 항혈소판요법 + 스타틴 사용은 정맥이식 개방성을 향상

10년 후 개방률은 60%

- 요골동맥 radial artery

대동맥 or 내흉동맥, 우위대망동맥 등에 연결하여 다른 끝을 관상동맥에 연결

기계적으로 자극되면 경련이 일어나는 경향이 있는 두꺼운 근육의 동맥

이러한 합병증 예방을 위해 칼슘통로차단제 + 지속성 질산염제제

5년 내 개방률은 84%

 

-위대망동맥 or 하복벽동맥

이전에 CABG수술을 받은 환자들에게 사용

제 위치에서 관상동맥 협착부 이하에 연결(정위수술) or 제 위치에서 정말 절제하여 대동맥과 관상동맥 사이에 연결

우수한 도관

But 광범위한 박리 수술시간이 길어지고 비만 혹은 당뇨병 pt , 동맥을 떼어낸 부위의 합병증 위험이 증가

 

 

(3) OPCAB-off pump coronary artery bypass sugery

일반적으로 CABG는 시술하는 동안 인공심폐를 돌려 심장을 멈춘 채 진행된다. 이와 달리 OPCAB은 펌프를 사용하지 않고 진행된다.

인공심폐 사용의 부작용이 없다는 장점이 있지만 수술하는 동안 일시적으로 관상동맥의 혈류 감소로 인한 부정맥이 발생할 수 있고 심장 기능이 일정 이상 여유가 되지 않는 경우 시행할 수 없다는 단점이 있다.

 

(4) 수술 후 간호

수술 후 첫 24~36시간은 다른 주요 장기 및 심장의 상태를 계속적 monitoring

수술 후 카테터: 폐동맥 카테터, 동맥관(BP monitoring), 늑막강과 종격동의 흉관(흉부 배액), 심전도 모니터(부정맥 monitoring), 인공호흡기 기관내관, 심내막 조율용 와이어(응급 박동조율)

수술부위 간호 (이식 채취 부위)

-합병증 관리 적혈구와 혈소판 파괴에서 오는 출혈과 빈혈 출혈여부 사정(흉관배액, 절개부위), 수분과 전해질 불균형, 심폐우회로 기계로 인한 저체온 체액상태 모니터, 필요 시 전해질 보충, 체온 회복 (보온담요)

 

 

 

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이제 진짜 MI는 끝!!, 1년 만에 MI를 마무리해보네요... 마음이 아주 편해졌어요. 다음 게시물은 valve 나 AAA로 찾아오겠어요~

아마 aortic valve stenosis로 찾아올 것 같네요

다들 건강 조심 ~