CAD, 관상동맥질환 - MI, 심근경색의 증상, 검사
MI, 심근경색
관상동맥이 완전히 막혀서 심장 근육이 죽어가는 질환
1. 심근경색, MI의 증상, 검사
1) 흉통
보통 30분 이상 지속되는 흉통과 니트로글리세린 설하정을 5분 간격 최대 3번 투여 시에도 소실되지 않는 흉통이 협심증과 구별되는 심근경색의 특징
2) 초기 EKG
심전도에서 ST절이 상승된 심근 경색증의 경우 곧바로 심혈관성형술, 스텐트삽입술, 혈전용해술이 요구되는 응급 질환
STEMI:(ST분절 상승 심근경색증): 관상동맥이 100% 막혀서 응급으로 혈관 재개통이 필요한 심근경색증
NSTEMI: 쇼크가 동반되는 경우와 같이 특수한 경우가 아니면, 약물 치료 후 안정화된 상태에서 시술할 수 있다.
STEMI: 응급시술 필요
NSTEMI: 약물 치료 후 시술 가능
-심근 변화에 따른 EKG 변화
심근의 허혈 (협심증): 심근의 허혈이 발생한 경우 ST 분절이 하강하거나 T파가 대칭적으로 반전됨
심근의 손상 (심근경색증): 심근이 손상 될 경우 ST 분절이 상승됨
심근의 괴사: 심근의 괴사가 진행되는 경우 Q파형이 관찰된다. (0.04초 이상 or QRS군의 높이보다 1/3보다 크다)
-심근의 허혈 (T WAVE의 변화)
심내막의 ischemia가 원인으로 T파의 높이가 증가되었다가 시간이 지나가면서 ischemia가 전층으로 확대되면서 T파가 하강된다
허혈부위는 비정상적인 재분극으로 T파가 역위로 남게된다,
가역적 손상
-심근의 손상 (ST segment의 변화)
ischemia가 진행되어 inhury가 발생하고 손상부위는 완전히 재분극 되지 않아 ST 분절이 상승된다
가역적 손상
심근경색
-심근의 괴사 (Q파의 발생)
심근의 괴사는 심장의 다른 부분에서 대하는 전류와 죽은 조직에서 탈분극 전류 결핍으로 인해 Q 파형이 나타난다.
비가역적 손상
심근경색
다시 정리하자면
3) 혈액검사
심장 근육 속에는 AST, CPK, LDH, CK-MB와 같은 많은 효소와 단백질이 포함되어 있다.
MI로 심근이 괴사를 일으키면 이와 같은 효소와 단백질이 혈액 속으로 흘러나온다.
괴사를 일으킨 범위가 넓을수록 혈액 속으로 유출하는 효소와 단백질의 양도 증가한다.
효소나 단백의 측정은 EKG보다 결과가 나올 때까지 시간이 걸리지만, 질환의 경중과 경과파악하는데 필수적인 검사다.
<심근경색 시 혈액 내 상승되는 효소 및 단백질>
- Myoglobin: 정상 범위 - 0~53ng/ml
- CK-MB: 정상 범위 - 0~4.87ng/L
- Troponin I: 정상범위 0~0.16ng/dL
- Troponin T
- AST, LDH
Myoglobin
: 산소 결합 heme단백질로써 심근과 골격근에 존재, Myglobin은 근조직 손상 시 혈중으로 조기에 유출
: 급성/만성 골격근 질환, 심부전, 심근염, open heart surgery 등 경우와 격렬한 운동 후 Myoglobin 농도가 상승함
: 흉통이 시작된 지 1~3시간 후 증가, 6~7시간에 최고농도에 이르다가 24시간 이내에 정상으로 돌아옴
: 소변으로 빨리 배설되어 정상 회복속도가 빠름, 심장에 특수성이 결여
CK-MB
: 골격근, 심근, 평활근, 뇌 등에 포함된 효소로 그 부위가 손상받으면 혈중으로 유출된다.
: CK-MB는 심근에 가장 많이 존재, 심근 경색의 진단적 가치가 큼
: 흉통이 시작된 지 3~4시간 후 증가하며, 18~24에 최고 농도에 이르다가, 72시간 이내 정상으로 돌아온다
Troponin
: 골격계와 심근에 중요한 역할을 하는 단백질로 근육 수축을 조절한다
: Troponin I와 T는 다른 근육의 손상과 관계없이 심장에서만 발견되며, 심근 세포의 손상이 있을 때 혈중 수치가 증가하게 됨
: 정상적으로 심근의 Troponin 수치는 너무 낮아서 측정할 수 없음
-> Troponin 수치가 조금만 상승하더라도 심근에 어느 손상이 있다는 것을 의미함
: Troponin 검사는 CK-MB나 Myoglobin과 같은 다른 심근표지자보다 심근손상을 잘 반영하기 때문에 흉통이 있는 환자게에 더 선호됨
심장에 문제가 생겼을 때 Troponin 수치는 3~4시간 이내에 상승하여 10~14일간 지속된다.
D-dimer (0~0.24mg/dL)
: 교차결합되어 있던 섬유소가 플라스민에 의해 잘린 후 생성되는 생성물로 DVT, PE (pulmonary embolism)의 환자에서 특징적으로 증가함
혈장에서 D-dimer는 심장 및 혈관 내 응고에 대해 특이도와 민감도를 가져 뇌출혈의 진단 및 심근 경색증과 급사의 위험이 있는 상태를 예견
최소한의 D dIMER의 농도를 갖고 있는 혈관 내 응고 증후 환자는 D dimer가 점진적으로 증가함에 따라 DVT, PE 위험도증가
D dimer의 측정은 심장질환 및 파종성 혈관 내 응고를 진단하는 데 유용
NT- proBNP (0~100ng/L)
: NT -proBNP는 심장 기능 손상을 알리는 표지자로서, heart failure (심부전) 증상 유무와 별도로 심장 질환이 있으면 농도가 증가한다
:BNP는 활성화된 호르몬 (나트륨 배설 촉진 펩티드)으로서 주로 좌심실벽에서 분비된다. 심근벽의 팽창과 긴장에 반응해 호르몬 전구물질인 pro BNP는 BNP와 amino-terminal proBNP(NT-pro BNP)와 분리된다.
BNP가 혈중에 유리되면 표적장기인 동맥, 정맥, 관상동맥에서는 혈관확장을 일으키며, aldosterone 분비를 억제시키고 신장에서는 이뇨, 나트륨뇨 배설 증진을 일으켜 결과적으로 신체전반의 혈압과 혈장 용량을 유지시키는 역할을 함
:좌심실 수축기능부전 상태에서는 증상이 없는 경우가 많지만 NT-pro BNP수치는 유의미하게 증가한다
: 급성흉통증후군 및 관상동맥질환의 진단, acute MI 환자의 예후 판정에도 NT pro BNP를 활용할 수 있다
LDH
: 적혈구, 간, 심장 등에 포함되어 있는 물질
LDH 1~5가 있는데 심장 유래물질은 LDH 1,2다.
4) 심초음파 echocardiam
: 좌심실 수축기능은 허혈성 심장질환의 중요한 예후인자, 심초음파에 의해 쉽고 정확하게 측정가능하다.
좌심실 벽의 일시적인 국소운동장애는 허혈시 관찰되며, 허혈이 회복되면 정상적인 운동을 보인다.
대동맥판막협착증 (AS), 비후서심근병증, 대동맥박리증 맟 폐색전증과 같은 질환이 있는 경우 감별진단에 도움이 된다.
(1) 좌심실 이완기 및 수축기 size
(2) 좌심실 우심실 사이의 근육의 두께
(3) 좌심실 후벽의 두께
(4) 대동맥 시작부위 지름
(5) 좌심방 size
(6) 좌심실 박출계수 EF: 심장수축기 기능
(7) 좌심실 무게
(8) E/A 심장 이완기 기능을 알 수 있음
(9) 승모판막/ 삼천판막/ 대동맥/ 폐동맥 등의 폐쇄부전 및 협착 여부
등을 알 수 있음
5) 영상검사
심장 MRI, MDCT는 흉통환자를 평가하는 보조 영상진단검사
심장 MRI는 심장기능, 관류 및 Viablity 측정 가능
MDCT를 이용한 관상동맥 CT 조영술은 관상동맥 석회화와 폐쇄성 관상동맥질환 진단에 탁월하다
민감도와 특이도가 90~95% 임
6) CAG, coronary angiography, 관상동맥조영술
관상동맥분포를 확인하고 혈관 병변 부위를 찾아 치료방침을 세울 수 있으며 협착 발견 시 PCI (percutaneous coronary intervention)를 통해 stent, ballon을 이용하여 혈관확장술을 시행함
적응증: 흉통 발생 시 12시간 이내인 경우
22시간 이후라도 심근 허혈에 의한 증상이 지속되는 경우
심인성 쇼크 상태의 75세 미만의 환자에서 흉통 발현 36시간 이내이고 심인성 쇼크가 발생한 지 18시간 이내인 경우
"경색혈관을 찾아서 협착정도와 부위를 진단함과 동시에 조영술 후 심혈관 성형술을 할 수 있어 치료와 바로 연결됨"
CAG 시술 전 간호
CAG 시술 후 간호
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